צריכים שתלים אבל אין מספיק עצם בלסת?
כאשר יש צורך בהחדרת שתלים לצורך שיקום קבוע של השיניים אך לא ניתן לעשות זאת בשל חוסר עצם, יש לשקם תחילה את התשתית - את העצם - ולתוכה נחדיר את השתלים.
מדוע נפגעת מלכתחילה תשתית העצם בפה?
במרבית המקרים, עם השנים אובדן שיניים גורם לאובדן הדרגתי גם של העצם התומכת בשיניים. עצם זו נספגת בשל תהליכים זיהומיים כמו מחלות חניכיים, חוסר מולד של שיניים, קרבת רכס העצם לסינוס שמעל שורשי השיניים בלסת העליונה, הסרת גידולים, בעקבות טראומה כמו תאונות דרכים ועוד. כרופאה בכירה במחלקה לכירורגית פה ולסת בבית חולים, אני מטפלת גם בטראומה של הראש והצוואר, בנפגעי תאונות דרכים ופציעות קרב ובמטופלי סרטן.
מהו שימור עצם אחרי עקירה?
שימור עצם אחרי עקירה הוא השתלת עצם שמבצעים כבר בזמן העקירה, במקום שבו הייתה השן. אחרי עקירה, העצם שהחזיקה את השן נספגת עם הזמן. כשממלאים את המקום בחומר עצם כבר באותו ניתוח, שומרים על העצם לפני שהיא נספגת.
יש מי שקוראים לטיפול הזה שימור מכתשית. הכוונה לאותו טיפול.
אני שואפת לבצע שימור עצם אחרי כל עקירה, חוץ מעקירת שן בינה. את ההחלטה אני מקבלת עוד לפני העקירה הכירורגית, כחלק מהתכנון של מה שיבוא אחריה.
השתלת העצם מחזירה נפח ללסת, כדי שאפשר יהיה לבצע השתלת שיניים בעתיד. גם מי שלא מתכנן שתל מרוויח: העצם שנשמרה נותנת תמיכה לתותבת.
כשהתנאים מאפשרים, אפשר להכניס את השתל כבר באותו ניתוח של העקירה. את זה אני מחליטה לפי צילום ה-CT ולפי מה שאני רואה בזמן הניתוח.
לפעמים העקירה היא חלק מטיפול בנגע בלסת. במצב כזה לפעמים נכון להשתיל עצם אחרי הוצאת הנגע, ולפעמים לא. את זה אני מחליטה לפי מה שאני רואה ומרגישה במהלך הניתוח.
מהי השתלת עצם?
-
השתלת עצם באה, להוסיף עצם בלסתות. במקרים מסוימים יש לבצע את השתלת העצם לפני החדרת השתלים, ובמקרים אחרים ניתן לשלב את החדרת השתלים בו-זמנית.
-
קיימות מספר שיטות להשתלת עצם, מקור העצם יכול להיות מתוך חלל הפה (מחלקן האחורי של הלסתות), מאזורים אחרים בגוף המטופל או בעצם המופקת ממקור חיצוני תעשייתי, מן החי - האפשרות הרווחת ביותר.
-
חומר העצם התעשייתית המושתלת מופיע בדרך כלל כגרגירים קטנים. כמעט כל השתלת עצם מחייבת כיסוי בממברנה מיוחדת העשויה קולגן, שמטרתה לשמור על העצם המושתלת, מפלישת החניכיים בתהליך ההחלמה והתגבשות העצם.
-
אובדן העצם יכול להיות אנכי, בהיעדר גובה עצם מספק, או אופקי בהיעדר רוחב מספק. במקרים מסוימים חסרה עצם בכל הממדים. אבחון נכון של חוסר העצם מחייב בדיקה קלינית וסריקת CT שבעזרתה ניתן לתכנן את ההשתלה. את התפעול והפענוח של סריקות CBCT אני גם מלמדת רופאי שיניים, בקורס הסמכה ב-GC-IDS מאז 2021.
-
את ההשתלה ניתן לבצע בכל גיל. אמנם אצל צעירים יכולת בניית העצם טובה יותר, אך אין מניעה מהשתלה במבוגרים
-
יש מי שקוראים לטיפול הזה בניית עצם או שחזור עצם. הכוונה לאותו טיפול.
אילו סוגי השתלות עצם קיימות?
-
השתלת עצם ממקור תעשייתי (GBR) -ההשתלה הנפוצה יותר, העצם ממקור אדם או בקר, מגיע כגרגירים בצנצנת - מיועדת כאשר חסרים עד 3מ"מ של גובה לסת.
-
השתלה ממקור עצמי - נלקח מהמטופל עצמו, בד"כ מאזור הסנטר או מאזור שן הבינה התחתונה, ומושתל חזרה למטופל באזור הנדרש - מבוצע כאשר רכס הלסת נספג משמעותית ונדרש להחזיר את הרכס למבנה המקורי לפני ביצוע שתלים.
-
השתלה עצמית של טסיות מועשרות (PRF) - טכנולוגיה אשר מגרה ומעודדת יצירת עצם עצמית. דם המטופל עובר הפרדה ע"י צינטרפוגה יעודית, והטסיות מוחזרות באתר של השתלת העצם.
כיצד מבוצע הניתוח?
-
הניתוח, אורך 90-45 דקות, מתבצע במרפאה שבה נמצא כל הציוד הנדרש לניתוח וכן תנאי סטריליזציה הולמים. כיוון שמדובר בהחדרת גוף זר לעצם בפה, יש צורך בקיום הניתוח במקום סטרילי ונקי, כדי להקטין ככל האפשר את הסיכון לזיהום.
-
בחלק מהמקרים נהוג לתת למטופל לפני הניתוח תרופות אנטיביוטיות ונוגדי כאב. בחלק מהמטופלים נעשית השתלת העצם בהרדמה מקומית, ובמקרים מורכבים יש לבצע הניתוח בהרדמה כללית או בטשטוש.
-
התהליך הכירורגי כולל חשיפת העצם של הלסת, השתלת עצם נוספת ותפירת אזור הניתוח. בחלק מהמקרים, במיוחד במטופלים המרכיבים תותבות נשלפות, לא ניתן להחזיר מיד את התותבת ויש להמתין עד ריפוי מלא וירידה של הנפיחות ושל הבצקת.
כמה זמן לוקח להחלים?
-
תקופת ההחלמה הראשונה נמשכת עד כשבועיים. לאחר ההשתלה יש להמתין כמה חודשים עד בניית העצם מחדש, תלוי בסוג העצם המושתלת ובמיקומה בפה.
-
התקופה שבה נבנית העצם ומוחלפת בעצם ביולוגית בוגרת אינה קצרה, כיוון שמדובר בתהליך ביולוגי אשר לא לרופא ולא למטופל יש שליטה עליו.
האם השתלת העצם יכולה להתבצע בשילוב החדרת שתלים?
התנאי הכי חשוב לשילוב השתלים כבר באותו ניתוח הוא היכולת לייצב את השתל בחלק העצם הקיים ולמנוע ניידות, לוודא שיש אחיזה ראשונית של השתל. איכות העצם וזמינותה קובעים את האפשרות לשתלים ולהשתלת עצם בו-זמנית.
מקרה מהמרפאה: השתלת עצם ושתלים קצרים באותו ניתוח, למטופל מהרצליה
הגיע אליי בחור צעיר בשנות ה-30 מהרצליה. הטוחנות שלו בלסת התחתונה נעקרו כשהיה נער, ומאז, במשך שנים, האזור נשאר בלי שיניים. כמו שקורה כמעט תמיד כשחסרות שיניים לאורך זמן, העצם בלסת נספגה, והלסת נעשתה דקה.
בניתוח אחד ביצעתי השתלת עצם בחומר עצם מוכן, והחדרתי שתלים קצרים, שהתאימו לגובה העצם שנשאר בלסת שלו. כך לא היה צורך בניתוח נפרד להשתלת העצם ובהמתנה של כמה חודשים לפני השתלים.
אחרי שהשתלים נקלטו עברנו לשלב הבא. היום הטיפול הושלם והוא לועס על השתלים.
אם גם אצלכם חסרות שיניים כבר שנים ונאמר לכם שאין מספיק עצם, כדאי לקרוא על שתלים למחוסרי עצם, ואפשר לשלוח לי צילום CT עוד לפני פגישת הייעוץ.
מהם הסיכונים והסיכויים בניתוח?
-
השתלת עצם מבוצעת על ידי מומחה בכירורגית פה ולסת, משום שהיא מחייבת נסיון רב, מיומנויות קליניות מיוחדות ורמת ביצוע גבוהה, כישורים הנרכשים במשך חמש שנות התמחות. כאשר הדבר מבוצע כך, שיעור ההצלחה גבוה.
-
במקרים בודדים, העצם המושתלת אינה נקלטת ומטרות הניתוח לא מושגות במלואן: זיהומים, לחץ חיצוני על העצם המושתלת, חשיפה של העצם ותזוזה מהווים סיכון להיקלטותה. בחלק מהמקרים לא ניתן להשיג את הכמות הדרושה להחדרת שתלים, לכן יהיה צורך להוסיף שכבת עצם נוספת. גם מחלות כרוניות לא מאוזנות, כמו סוכרת, מקטינות את אחוזי ההצלחה.
-
בהשתלת עצם יש להקפיד על פרוטוקול טיפולי מסודר, ולהתאים את סוג העצם המושתלת לצרכים ולנתונים הקליניים של המטופל.
אילו תופעות לוואי יש לניתוח?
-
נפיחות מקומית חולפת כעבור חמישה-עשרה ימים. לעתים יופיעו גם שטפי דם על פני העור סמוך לאזור הניתוח, החולפים כעבור כשבועיים.
-
ירידה בתחושה או הרדמה מקומית שאינה מתפוגגת מחייבים פנייה מיידית לרופא.
האם נטילת תרופות מונעת אפשרות לנתח?
-
יש לעדכן את הרופא המנתח בכל מחלה של המטופל ובכל התרופות אשר מקבלים.
-
מרבית התרופות אינן מהוות התוויית נגד מוחלטות לניתוח השתלת עצם או להחדרת שתלים.
-
אך יש לשים לב, תרופות נוגדות קרישה מסוגים מסוימים מחייבות היוועצות עם רופא המשפחה, ובחינה של הקטנת המינון או הפסקה זמנית כדי לבצע את הניתוח ללא סיבוכים ותוך שמירה על בריאות המטופל. כמו כן, מטופל החולה בסוכרת לא מאוזנת מסכן את הצלחת הניתוח, לכן יש להפנותו לטיפול מתאים מראש, ולבצע את ההשתלה כאשר הסוכרת מאוזנת.
-
תרופות לסרטן או ממשפחת הביפוספונטים, כמו פוסלאן או אקטונל, המשמשות מטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס, מהוות סיכון לכישלון הניתוח ולסיבוך קשה של נמק עצם הלסת. סטטיסטית התופעה נדירה, אך יש ליידע את המנתח על כך טרם הטיפול.
השתלת עצם - עשה ואל תעשה
-
לפני הניתוח יש לפנות לטיפול שיניים לצורך סילוק מוקדי זיהום ועששת, ולשיננית לשם ניקוי אבנית וקבלת הדרכה על היגיינת הפה.
-
יש להקפיד לקיים את הוראות המנתח וליטול התרופות הניתנות בדיוק על פי ההוראות.
-
עישון מעכב משמעותית תהליכי ריפוי ומעלה את הסיכון לסיבוכים. אם לא ניתן להפסיק לעשן לחלוטין, יש להקפיד על הפסקה כשבוע לפני הניתוח ולהימנע מעישון בשבועיים שלאחריו.
-
יש להימנע מאוכל חם או קשה ביממה שאחרי הניתוח.
-
יש להימנע מספורט ומהתכופפות בשבוע שלאחר הניתוח.
-
יש להקפיד על היגיינת הפה כדי להקטין את הסיכון לזיהומים.
-
ביקורת אצל הרופא המנתח תבוצע עד שבועיים לאחר הניתוח
-
מטופלים המרכיבים תותבות נשלפות זמניות, שלמות או חלקיות, לא יוכלו להשתמש בהן ,כדי למנוע לחץ של התותבות ולאפשר את היקלטות העצם.
-
את ההנחיות הכלליות ריכזתי כאן: הוראות אחרי עקירה, השתלת שיניים והשתלת עצם.
עוד שאלות נפוצות על השתלת עצם -
מה ההבדל בין השתלת עצם בלסת העליונה להשתלת עצם בלסת התחתונה?
בלסת העליונה, באזור השיניים האחוריות, העצם נמצאת מתחת לסינוס. כשחסר שם גובה, אני בונה עצם בעזרת הרמת סינוס: מרימה את קרום הסינוס ומכניסה מתחתיו חומר עצם. בלסת התחתונה ובחלק הקדמי של הלסת העליונה אני בונה את העצם על הרכס עצמו, בעצם תעשייתית או בעצם עצמית, לפי גודל החסר. את ההחלטה אני עושה לפי צילום CT. הסבר מלא תמצאו במאמר השתלת עצם בלסת העליונה או בלסת התחתונה: מה ההבדל?
מתי צריך הרמת סינוס?
כשחסרות שיניים אחוריות בלסת העליונה, ואין מספיק גובה עצם מתחת לסינוס כדי להכניס שתלים. אני מבצעת את שתי הגישות, הרמת סינוס פתוחה והרמת סינוס סגורה, ובוחרת ביניהן לפי מצב העצם והצילום. לעיתים קרובות אפשר וגם כדאי להכניס את השתלים באותו ניתוח.
יש לי סוכרת או אוסטאופורוזיס. אפשר לבצע השתלת עצם?
ברוב המקרים כן, עם תכנון מתאים. לפני הטיפול אני בודקת את המצב הרפואי הכללי שלכם ואת התרופות שאתם נוטלים. במטופלים עם סוכרת או אוסטאופורוזיס אני משתמשת גם ב-PRF, חומר שמופק מהדם שלכם ומעודד יצירת עצם. בסוכרת חשוב שהסוכר יהיה מאוזן לפני הניתוח.
מה זה השתלת עצם בחניכיים?
הרבה מטופלים קוראים כך להשתלת עצם בלסת. העצם לא מושתלת בחניכיים עצמן, אלא בעצם הלסת שמתחתיהן: אני פותחת את החניכיים, מוסיפה חומר עצם במקום שחסר, וסוגרת אותן בתפרים מעליו. כך נבנה בסיס יציב לשתל.
האם כדאי לבצע השתלת עצם מיד אחרי עקירת שן?
ברוב המקרים כן, חוץ מעקירת שן בינה. קל יותר לבנות עצם יחד עם העקירה מאשר לבנות אותה מחדש אחרי שהאזור התרפא, וכך בדרך כלל חוסכים ניתוח נוסף. אם השן כבר נעקרה, עדיין אפשר לבנות את העצם בהשתלת עצם, אבל זה ניתוח מורכב יותר, וסיכויי ההצלחה שלו נמוכים יותר. שלחו לי את צילום ה-CT עוד לפני פגישת הייעוץ, ואבדוק כמה עצם נשארה.
איפה מתבצעת השתלת העצם?
את השתלת העצם אני מבצעת במרפאה שלי, ב"בית נועה", רח׳ בר כוכבא 16 בבני ברק, ליד קניון איילון. מגיעים אליי להשתלת עצם ולבניית עצם מטופלים מכל אזור המרכז: מגוש דן (תל אביב, גבעתיים, רמת גן ופתח תקווה), מהשרון (רמת השרון, הרצליה ורעננה) ומראשון לציון ומהדרום, וגם מרחבי הארץ. את הניתוח מבצעים בהרדמה מקומית, ובמקרים המתאימים גם בטשטוש או בהרדמה כללית.
אם אמרו לכם שחסרה עצם לשתל, שלחו לי את הצילום, ואבדוק איתכם מה האפשרויות. במרפאה אנחנו זמינים יותר, ואתם יודעים מראש מי מבצע את השתלת העצם: אני!
לקביעת תור לייעוץ אצל
ד"ר קרן יודוביץ'
מומחית בכירורגית פה ולסת
צרו קשר
